Centar za socijalnu skrb Županja - Obrasci i dokumenti - Inicijalna prijava On-Line

This page require Adobe Flash 9.0 (or higher) plug in.

Informacije dobivene na ovom formularu mogu koristiti svi koji sudjeluju u planu Vaše skrbi. To će im pomoći da razumiju Vaše potrebe.

Da li dajete pristanak da informacije koje ste dali koriste i ostali koji sudjeluju u Vašoj skrbi* (OBAVEZNO POLJE).

DA - Prihvaćam

NE - Neprihvaćam

Prezime i Ime*:
spol*
M / Ž
Adresa prebivališta*:
Adresa boravišta*:
Kontakt telefonski broj:
e-mail adresa:
Datum rođenja:
Mjesto rođenja:
Ime oca:
Ime i djevojačko prezime majke:
JMBG:
OIB:
Radni status:
zaposlen
nezaposlen
umirovljenik
domačica
učenik
ostalo:
Živi sam*:
DA
NE

Podaci o korisniku:


Protokol

Naše pomoći

Naše pomoći

Gdje se nalazimo


On-Line kontakt
Vaš email
Tema
Vaše ime
Vaš upit...
 Pošalji i meni kopiju
   
 
MSPIM Vijesti
Baner